Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N-1
KANTOR DESA : KUTANAGARA
KECAMATAN : MALANGBONG
KABUPATEN : GARUT
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor :002 /474.2 /2001/ IV/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : SITI HODIJAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 06 - 07 - 1985
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tempat Tinggal : Kp. Kamayangan Rt 02 Rw 05 Ds. Kutanagara
Kec. Malangbong Kab. Garut
8. Bin/Binti : Hadri (Alm)
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
berapa istrinya : Janda Mati
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : -
10. Nama Istri/suami terdahulu : -
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Kutanagara, 01 April 2011
Kepala Desa Kutanagara
SANUSI
Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N -2
KANTOR DESA : KUTANAGARA
KECAMATAN : MALANGBONG
KABUPATEN : GARUT
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor :002 /474.2 /2001/ IV/2011
I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : SITI HODIJAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 06 – 07 - 1985
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tempat Tinggal : Kp. Kamayangan Rt 02 Rw 05 Ds. Kutanagara
Kec. Malangbong Kab. Garut
II. adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : Hadri (Alm).
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : -
4. Warga Negara : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Tempat Tinggal : -
Dengan seorang wanita
1. Nama lengkap dan alias : RATMINI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 11 Agustus 1959
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
7. Tempat Tinggal : Kp. Kamayangan Rt 02 Rw 05 Ds. Kutanagara
Kec. Malangbong Kab. Garut
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Kutanagara, 01 April 2011
Kepala Desa Kutanagara
SANUSI
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) hurf d-
Model N -4
KANTOR DESA : KUTANAGARA
KECAMATAN : MALANGBONG
KABUPATEN : GARUT
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :002 /474.2 /2001/ IV/2011
I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Hadri (Alm).
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : -
4. Warga Negara : -
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Tempat Tinggal : -
II.
1. Nama lengkap dan alias : RATMINI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 11 Agustus 1959
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
7. Tempat Tinggal : Kp. Kamayangan Rt 02 Rw 05 Ds. Kutanagara
Kec. Malangbong Kab. Garut
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : SITI HODIJAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 06 – 07 - 1985
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tempat Tinggal : Kp. Kamayangan Rt 02 Rw 05 Ds. Kutanagara
Kec. Malangbong Kab. Garut
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Kutanagara, 01 April 2011
Kepala Desa Kutanagara
SANUSI
Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N -7
Lampiran : …………….. Lembar Kutanagara, 01 April 2011
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu
Di Malangbong
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Demikian kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara SITI HADIJAH dengan AHMAD JUNAIDI Pada hari Senin Tanggal 11 April 2011 jam 13.00 dengan Mas Kawin …………………………….. di bayar tunai bertempat dirumah Bapak Eje.
Bersama ini kami lampirkan sarat-sarat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , moden N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , model N2
3. Surat persutujuan Mempelai , model N3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N4
5. Surat Ijin Orang Tua , model N5
6. Surat Keterangan Wali
7. ……………………………………………
8. ……………………………………………
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Diterima tanggal ………………….
Yang menerima Yang memberikan
Kepala KUA/ Penghulu Calon mempelai/ wali/ wakil wali
Pembantu Penghulu
……………………………….. Eje
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf c
Model N -3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor :……………………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Bin : ………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………….
5. Agama : ………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Binti : ………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………….
5. Agama : ………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
.…………………………20…
I. Calon Suami, II. Calon Istri
………………………. ……………………….
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf c
Model N -3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor :……………………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Bin : ………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………….
5. Agama : ………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
II. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………….
2. Binti : ………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………….
5. Agama : ………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
.…………………………20…
I. Calon Suami, II. Calon Istri
………………………. ……………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar